(дата)		(месяц)		(год)	

       Акт  рекламации  №		
             (о выявленных дефектах и неисправностях)	

            Комиссия в составе представителей организации: 

(наименование организации)	

        (адрес, телефон)

Составила настоящий Акт в том, что в процессе монтажа / пуско-наладки / эксплуатации (нужное подчеркнуть):

(наименование оборудования)                                       		пароль  администратора для БЦП	

Зав.№		Версия		Дата выпуска	

Обнаружены следующие дефекты и неисправности:

	

	

	

	

Комиссия:					

Контактное лицо:			тел:	
			Е-mail: